慈怀护理并非等死

一直以来人们对安宁疗护或慈怀护理最大的误解就是把它等同于“放弃”“等死”消极“等负面的评价。积极的治疗并非就是要医到死，只要在当下是对病人最好的疗护，不管形式如何，那都是积极的处置！下文有非常好的注解：

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安宁疗护是一种积极治疗

作者：彭仁奎（台大医院北护分院家庭医学部主治医师）

我曾经多次询问我们的医学生或住院医师：「哪些病会被医师治好？」我指的是可以被治愈（cure）的疾病。

他们细数多年来努力学习的各种疾病，会意外地发现到，能够被医师彻底治愈的疾病，其实不多。这些能够被治愈的疾病，多半是外科系的疾病（可以开刀的、可以用外用药治疗的）；其他则包含：感染症（对于抗生素、抗病毒药治疗有效者）、消化性溃疡、内科系当中可以介入治疗者（如：心导管治疗、大肠镜切除瘜肉）……等等。

事实上，有些疾病要靠自愈，这牵涉到健康习惯与环境因素，以及适当的症状缓解与支持性治疗。另外有许多疾病只能被控制（control），大部份的慢性疾病与退化性疾病皆属之。

既然如此，医师的角色就不重要了吗？没有办法治愈病人，难道就是医疗无效、医疗失败吗？

答案当然是否定的。面对疾病，同时考虑到医疗的极限，我们反而应该更宽广地去设定医疗的目标：

1.先求治愈 （cure）。

2.如果不能治愈，至少要能够控制（control），减少并​​发症与失能的发生。

3.如果不能够控制，至少要让病人过得舒服（comfort），支持病人，缓解症状。

4.如果死亡已经不可避免，至少要让病人的临终过程平安、维持尊严（dignity）。

因此，无论是治愈性治疗（curative treatment）、疾病控制（control of disease）、支持性治疗（supportive treatment）、或安宁疗护（hospice care, palliative care），随着病程的演变，都会在病人的生命中扮演着重要的角色。他们都属于「积极治疗」。

曾经多次有癌症病人或家属问我：「接受安宁疗护的病人，往往不能开刀、不能接受化疗，这样算不算只是『消极治疗』？」

我反思：「那什么叫做『积极』？」我的看法是，「积极」与否，不在于医疗处置的形式或价格，而是在于：是否用最「积极」的态度，去寻求当下（here and now）最「适合」于病人的治疗方式（most appropriate or optimal treatment）？而这个「适合」则取决于：病情严重度、每一个医疗处置的利与弊、以及病人的意愿。

如果一个癌症末期的病人或家属，要求医疗团队一定要「救到底」（包含各种急救与维生设施），他当然有权利这样要求。

虽然我的内心并不忍心他们这样做，但我还是得跟他们好好分析这种处置的利弊得失（尤其是病人后续可能遭受到的折磨），并且提供安宁疗护的治疗选择。 （当然，谈话的过程还是要委婉一些，并多考虑到他们的考量与感受。）

反过来说，如果一个疑似癌症的病人找我，要我提供安宁疗护「就好」，不想去接受标准治疗（即使标准治疗的治愈率可能相当高）​​。这时候，除非很特殊的状况（如：超高龄、多重复杂疾病、功能严重缺损），我反而得苦劝他至少完成诊断与分期，再跟专科医师好好讨论。

所谓「过犹不及」，这两者都是安宁疗护所希望避免的。

在上述的例子当中，针对病人要求的医疗，前者可能是「过」，后者可能是「不及」，我们就得积极地帮他们寻找最合适的医疗方式，哪怕他们最后的选择不如我们所预期。

该治疗而不治疗，这叫「消极」。不该治疗而硬去治疗，不叫积极，而可能是「破坏」。

有时在治疗之前，没有办法轻易判断后果，所以先尝试治疗一段时间看看（time-limited trial），这是可以的。但如果治疗下去之后，发现弊远大于利，那就要考虑收手或转弯，这不是退缩，反而是一种积极、负责的表现。

关于安宁疗护的迷思，实在需要好好厘清。安宁疗护不是「安乐死」。安宁病房不是「等死」的地方。

签立「不施行心肺复苏术意愿书/同意书」 （Do Not Resuscitate, DNR），绝不等于放弃医疗照护（Do Not Care）。

事实上，安宁疗护是一个高度专业的领域，需要多种专业人士共同参与。安宁病房的团队，包含：医师、护理师、社工师、心理师、营养师、宗教师、艺术治疗师、志工、…等等。安宁病房照顾人力比最高，并兼顾身、心、社会、灵性种种面向。对于末期病人来说，如果这不是积极，那什么才是积极？

值得一提的是，随着肿瘤治疗的进步，有些癌症变成好似慢性疾病一样，同时进行「抗癌治疗」（追求治愈机会）与「安宁疗护」（缓解痛苦）并不违背。

此外，许多非癌症的末期病人，也很需要安宁疗护。如果这些非癌症的专科领域能够融入安宁疗护的思维、或者求助于院内「安宁共同照护」服务，一定能够把医疗服务的层次提升不少。

从事癌症与非癌症安宁疗护这些年来，其实我所做的核心内容，不外乎陪伴病人及家属「Hope for the best. Prepare for the worst.」（永远怀抱希望，但也为最差的情况做打算。）

我们从绝望当中，找到一些具体可行的方案，来帮助病人。我们也警觉着死神的伺机而动，尽可能预先帮助病人及家属做好准备。尽管距离理想还有一段距离，我坚信安宁疗护是一种积极治疗，是让生死两相安的重要助力。


小启：八月份将刊出《生活小品篇》，敬请期待！